L’accès aux soins des plus démunis : Où en est l’aide médicale ?

Ainsi, la loi du 1er décembre 1988, en instituant l’affiliation obligatoire à l’assurance personnelle des bénéficiaires du RMI, non couverts à un autre titre, a constitué une avancée importante en matière d’accès aux soins. Pour plus de 200 000 ménages, on est passé en quelques années d’un système assistanciel à un système de prise en charge automatique de la couverture minimum (par le biais de l’assurance personnelle). Cette réforme aura le mérite de provoquer par ailleurs une évolution importante de la couverture complémentaire proposée au titre de l’aide sociale.

Dès 1991, près d’un département sur deux s’engage ainsi dans la mise “carte santé”, aboutissant à la couverture automatique du ticket modérateur et de certains autres frais non couverts par la Sécurité sociale pour les publics en difficulté.

La loi du 29 juillet 1992 permet alors la consolidation et l’extension de ce processus en offrant aux départements une base juridique pour organiser la prise en charge automatique de la totalité des dépenses de santé pour les bénéficiaires du RMI et de la couverture de base pour les autres ménages en situation de précarité.

Le système français d’accès aux soins des plus démunis peut alors être considéré comme particulièrement performant, même s’il révèle encore quelques faiblesses dans sa mise en œuvre pour deux raisons :

• le choix de l’aide sociale pour garantir cet accès aux soins engendre des problèmes d’inégalité de traite- ment entre départements. En effet, l’aide sociale ayant été décentralisée, les départements conservent une marge de manœuvre sur l’application des réglementations nationales : certains départements peuvent renforcer les garanties offertes par le législateur, tandis que d’autres les mettent en œuvre avec une prudence excessive, parfois dissuasive.
   
• le choix de l’aide sociale pour garantir l’accès aux soins des plus démunis peut sembler aujourd’hui inadapté à l’évolution des publics concernés par la précarité. On se trouve en effet face à un public beaucoup plus large, fragilisé par la précarisation de l’ensemble de l’environnement socio-économique. L’opportunité du rattachement de la protection de la santé des plus démunis au système de l’aide sociale, par définition assistanciel, se pose donc avec plus d’acuité aujourd’hui. Les conditions de mise en œuvre de l’aide sociale avec notamment le risque de stigmatisation que peut entraîner la délivrance d’une carte spécifique d’accès aux soins, l’appel aux obligés alimentaires, encore appliqué dans certains territoires, peuvent renforcer cette conviction. C’est pourquoi le projet de couverture maladie universelle trouve aujourd'hui un accueil globalement favorable même si la réforme envisagée aura des incidences sur l’organisation des collectivités qui instruisent et gèrent actuellement les dossiers d’aide médicale.

Le débat devant s'ouvrir ce mois-ci, il était important d'apporter des éléments d'information pouvant y contribuer.

C'est pourquoi l’Odas, en s’appuyant sur ses propres résultats d’enquête et ceux de la direction de l’Action sociale a souhaité faire le point sur l’évolution des conditions d’accès aux soins des plus démunis et sur l’évolution des modes de gestion mis en place dans les départements *.